Образец Заявления

Образец Заявления

Директору 

Филиала № 8 г. Дальнереченск ГУ ПРО ФСС РФ

В.Н. Ачкасовой

Заявление

Сведения о страхователе:

 

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В соответствии с “Правилами  финансирования в 2009 году и в плановый период 2009 – 2010 годов предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами”, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 30.01.2008 № 43н (зарегистрирован в  Минюсте России 18.02.2008 № 11174), и Приказом Минздравсоцразвития России от 06.08.2009 № 573–Н «О внесении изменений в Правила финансирования в 2008 и в плановый период 2009-2010 годов предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 30 января 2008 г. № 43н» прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

Филиал № 8 г. Дальнереченск ГУ ПРО ФСС РФ

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать, какие):

1. План финансирования в 200

9

году предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.

3. и другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель

 

 

 

 

 

(наименование страхователя)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

 

 

200

 

год

М.П.

Заявление принял

 

 

 

 

 

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа
Фонда, который принял заявление