Приложение № 1

Приложение № 1

Форма В отдел экономики и планирования АКМР (уполномоченный орган) ______________________________ (от кого) З А Я В Л Е Н И Е Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с _______________________________________________________________________ (приобретением полисов добровольного медицинского страхования сотрудникам на предприятии, началом предпринимательской деятельности, аттестацией рабочих мест, оплатой арендных платежей, оплатой услуг по разработке средств индивидуализации юридического лица, индивидуализации продукции (работ, услуг) (нужное заполнить)). 1. Сведения о субъекте малого предпринимательства Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ___________________________________ _________________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________ Код причины постановки на учет (КПП) Дата государственной регистрации: «_____» ___________________ ________года 2. Адрес субъекта малого предпринимательства юридический: фактический: город _____________________________ улица_____________________________ № дома ___________, № к. __________ город ___________________________ улица___________________________ № дома __________, № к. ________ 3. Банковские реквизиты р/с ______________________________в банке _________________________________ к/с _______________________________БИК___________________________________ 4. Сведения о руководителе и лицах, уполномоченных заключать кредитные и обеспечивающие договоры Должность _______________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________ _________________________________________________________________________ тел.: , моб.тел.: эл. адрес: Должность _______________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________ _________________________________________________________________________ тел.: , моб.тел.: эл. адрес: 5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) Доля доходов в выручке (%) ___________________________________________________________ _________________________ 6. Информация о договоре Номер и дата договора Сумма по договору Срок договора Сумма задолженности 7. Размер субсидии к возмещению 8. Информация о запрашиваемой субсидии 9. Перечень прилагаемых к заявлению документов С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Руководитель организации/ ________________________ ___________ Индивидуальный предприниматель Ф.И.О. подпись Дата М.П.
Правовой портал Нормативные правовые акты в Российской Федерации
Официальный интернет-портал правовой информации